ࡱ> IKHR=bjbj4@ggRR;;;;;$N;;";;;V808^DRc : ................................................................... (imi i nazwisko lub nazwa wnioskodawcy) ................................................................... (adres) .................................................................... .................................................................... (numer telefonu) .., dnia ... (miejscowo[) (data) Burmistrz Miasta i Gminy MBynary Ul. Dworcowa 29 14-420 MBynary Wniosek o udzielenie dotacji celowej na inwestycje z zakresu ochrony [rodowiska i gospodarki wodnej 1. Nazwa inwestycji, na ktr ma by udzielona dotacja:.................................................................................................................................................................................................................................................................. ............................. 2. Opis zakresu rzeczowego inwestycji: ........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ ............................................ ................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ 3. Wskazanie efektu ekologicznego, ktry bdzie osignity w wyniku realizacji inwestycji:............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. ........................................................... 4. Lokalizacja zadania: a) adres nieruchomo[ci: & & & ....& & & & & & & & & .......................& & & & & & & & & .& & & & & .. b) numer dziaBki ewidencyjnej: ..& & & & .......& & obrb...............& & & & & & & .. c) tytuB prawny do nieruchomo[ci:.............................................................................. d) wBa[ciciel (wspBwBa[ciciele) nieruchomo[ci: ........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ ............................................ 5. Koszt wykonania zadania: ........................................................................................................................................ ........................................................................................................................................ 6. Wnioskowana wysoko[ dotacji celowej: ........................................................................................ 7. Data rozpoczcia zadania: ................................................................................................................ 8. Data zakoDczenia zadania: ............................................................................................................... 9. Informacja o [rodkach publicznych przyznanych z innych zrdeB lub o wystpieniu do innych podmiotw o przyznanie [rodkw publicznych na wnioskowane zadanie : ....................................................................................................................................................................d t D U C   Z z  d   1Pοέwhhwhwh!xh!xCJOJQJaJ"h!xhJ5CJOJQJ\aJ"h!xhJ5CJOJQJ\aJ"h!xhJ5CJOJQJ\aJ"h!xh">5CJOJQJ\aJh!xhJCJOJQJaJh!xhJCJOJQJaJh!xh">OJQJh!xhJOJQJh!xh">6OJQJ(d t D U   Z z  d P$d7$8$H$a$gdJd7$8$H$^gdJd7$8$H$gdJd7$8$H$^gd">lz| <@z \ v!""$,-... /4/0D0F0H0l00⣯񖖎h!xhJCJOJQJaJhm9OJQJh!xhJOJQJUh!xCJOJQJaJ"h!xhJ5CJOJQJ\aJ"h!xh!x5CJOJQJ\aJh!x5CJOJQJ\aJh!xh!xCJOJQJaJh!xhJCJOJQJaJ/P|<@\ v!"-D0F0H0l000x1433&7Bd7$8$H$^BgdJ}d7$8$H$^}gdJd7$8$H$gdJ.................................................................................................................................................................................................................................................... O[wiadczam, |e wszystkie informacje zawarte we wniosku s prawdziwe oraz, |e zapoznaBem/am si z uchwaB Nr XXV/157/2013 Rady Miejskiej w MBynarach z dnia 21.02.2013r. w sprawie zasad udzielania dotacji celowej na inwestycje z zakresu ochrony [rodowiska i gospodarki wodnej na terenie Gminy MBynary . ....& & & & & & & & & & & & & (Podpis wnioskodawcy ) ZaBczniki: 1) Dokument potwierdzajcy tytuB prawny do nieruchomo[ci, na ktrej bdzie realizowana inwestycja. 2) Dokument potwierdzajcy wyra|enie zgody wBa[ciciela lub wszystkich wspBwBa[cicieli nieruchomo[ci,na realizacj inwestycji - w przypadku gdy wnioskodawca nie jest wBa[cicielem bdz wyBcznym wBa[cicielem nieruchomo[ci. 3) Aktualna mapa nieruchomo[ci z zaznaczonym miejscem lokalizacji inwestycji. 0000x1~123343:336`6&78b89::<<<P=R=߿߱h">hJCJOJQJ^JaJUh!xh">CJOJQJaJh!xhJCJOJQJaJh!xhJCJOJQJaJ"h!xhJ5CJOJQJ\aJ4) Inne (wymieni jakie): ........................................................................................................................ ............................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................. &7b89:<R=gdJd7$8$H$gdJ21h:p?. A!"#$% x666666666vvvvvvvvv666666>6666666666666666666666666666666666666666666666666hH6666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666662 0@P`p2( 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p8XV~ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@66666 OJPJQJ_HmHnHsHtHN`N ?Normalny dCJ_HaJmHsHtH JA J Domy[lna czcionka akapituPiP 0 Standardowy4 l4a ,k , 0 Bez listy PK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭V @l8b묮7J3J:t7͍7o,q)נTi n7^R|y _o֛~ J%|,U-RЅre1m1oKLylȒLXr:b 8Hؓr(s KP, W02= $-O 8IdZ}r鋷/~?}ů3Z%7~ۏ^}^ ÎsW}7gϯw8EA痓腈;q P -Qձ'* xord|"C0hq*[{8pc(& T\REXXz76رX~gxuD.鑾M. .SAΨkM|l#@A{h"QRC5d"ٝk 0e^kppدPfaid#$c=Ęlq#DQvIb )C&]u q@p?Y4p~5x ֔D2XvY%vgv'{St{;Yb<' ]ٹc,g:G]|:Ӆ3Eq*u-hu+`l L/Na$J!|r+~wZ}7;nV䤳.7pSM!&ćrźinf?Ӭo&U$Äq3WgɇkԁGzޣOFҮR'ǚa>ٙ`W 82gK"n8$*JI f%Lّ^vVx::l}3m|PJJ5?k>}P!aIl8HTI wv-,6,n+P-jYTۃ_.C4`^gW9GzSq]=4.in6 =g٩V/B㲱CjS rcqXbmY)hFRf?c%;B=z!k ʒp!HuIAD$%QW@c]C4:O&O2@a7VKipůVlO'+WʁC"B1Иfe|7s(]G4 Ѭ^jOWn?фawBС@3IV6PK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 0_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!@theme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK] &@0R=P&7R=8@0(  B S  ?N^EM:5 +/_q# f m9V1f!xUz~">^z?J@CCC C ; ;;;;#``@` `@``,@``8@`` `,`6UnknownG.[x Times New Roman5Symbol3. .[x ArialkTimesNewRomanPSMTTimes New Roman7..{$ CalibriC.,.{$ Calibri LightA$BCambria Math"q''d' 1 1!0 3HP $PJ2!xxs AniaK Gmina MBynary Oh+'0  4 @ L Xdlt|AniaKNormalGmina Mynary2Microsoft Office Word@@a\Z@ѓV@ѓV ՜.+,0 hp|  1   Tytu  "#$%&'(*+,-./012345679:;<=>?ABCDEFGJRoot Entry FVLData !1Table)WordDocument4@SummaryInformation(8DocumentSummaryInformation8@CompObj{  F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q