ࡱ> @B?#pbjbjFnFn*"$h$h~  [[[[[ooo8oK", !!!!!!!$$'R!9[![["([[!!V \Z!P ĿB! !"0K"N! ''Z!'[Z!8!!K"' c !:ZaBcznik nr 1 do Regulaminu Programu  Pomoc osobom niepeBnosprawnym poszkodowanym w wyniku |ywioBu lub sytuacji kryzysowych wywoBanych chorobami zakaznymi realizowanego w ramach ModuBu IV przez Miejsko - Gminny O[rodek Pomocy SpoBecznej w MBynarach Karta zgBoszenia do Programu  Pomoc osobom niepeBnosprawnym poszkodowanym w wyniku |ywioBu lub sytuacji kryzysowych wywoBanych chorobami zakaznymi  realizowanego w ramach ModuBu IV I. DANE OSOBY NIEPEANOSPRAWNEJ: Imi i nazwisko: Pesel: & & & & & & & & & & & & & & .. Data urodzenia:& & & & & & & & & & & & & & & & & & Adres zamieszkania: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. Telefon: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & wniosek dotyczy osoby niepeBnosprawnej posiadajcej aktualne orzeczenie o znacznym stopniu niepeBnosprawno[ci wniosek dotyczy osoby niepeBnosprawnej posiadajcej aktualne orzeczenie o umiarkowanym stopniu niepeBnosprawno[ci wniosek dotyczy osoby niepeBnosprawnej posiadajcej orzeczenia rwnowa|ne do wy|ej wymienionych II. DANE OPIEKUNA PRAWNEGO OSOBY NIEPEANOSPRAWNEJ (je|eli dotyczy): Imi i nazwisko opiekuna prawnego: & & & & .& & & & & & & & & & & & & & & ..& & & & . Telefon: & & & & & & & & & & & & & & & & .. III. O[wiadczenia: O[wiadczam, |e zapoznaBem/am si z tre[ci regulaminu Programu  Pomoc osobom  b d f : <    ,. <>@BRTV÷޷޷˵ííh"<CJaJhHCJaJUhHCJOJQJaJh"<CJaJhHCJaJh"<5CJ\aJh"<hH5CJ\aJh"<CJaJhH6CJ]aJ> d f <  .>BTV$h^ha$$ & Fa$$ & Fa$$a$$a$niepeBnosprawnym poszkodowanym w wyniku |ywioBu lub sytuacji kryzysowych wywoBanych chorobami zakaznymi realizowanego w ramach ModuBu IV przez Miejsko-Gminny Osrodek Pomocy SpoBecznej w MBynarach O[wiadczam, |e wyra|am zgod na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w niniejszym zgBoszeniu dla potrzeb niezbdnych do realizacji ModuBu IV Programu  Pomoc osobom niepeBnosprawnym poszkodowanym w wyniku |ywioBu lub sytuacji kryzysowych wywoBanych chorobami zakaznymi  . O[wiadczam, |e dane zawarte w niniejszym zgBoszeniu s prawdziwe Miejscowo[& & & & & & & & & & .& & & & ..& .& & & & ,data & & & & & & & & & & & ..& & & & & ,& & Podpis osoby niepeBnosprawnej/opiekuna prawnego& & & & & & & & & & & & & & & & & & ,,& & .& .. * Do Karty zgBoszenia nale|y doBczy kserokopi aktualnego orzeczenia o znacznym lub umiarkowanym stopniu niepeBnosprawno[ci bdz orzeczenia rwnowa|nego a w przypadku wniosku zBo|onego przez opiekuna prawnego postanowienia sdu o ustanowieniu opiekunem     VRTVXZ\^`bdfhjlnpjhUhjhB*Uphh"<6CJ]aJhH6CJ]aJVTXZ^`dfjlnpd$a$ (. A!"#$% "x666666666vvvvvvvvv666666>6666666666666666666666666666666666666666666666666hH66666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666p62&6FVfv2(&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv8XV~ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@66666$OJPJQJ^J_HmHnHsHtH``` Normalnyd*$1$8$9DCJKH_HaJmHsHtH JA J Domy[lna czcionka akapituPiP 0 Standardowy4 l4a ,k`, 0 Bez listy \o\ Standardd*$8$9DCJKH_HaJmHsHtH NN Heading $xCJOJPJQJ^JaJ66 Text body x*/"* Lista^JH"2H Legenda  $xx6CJ]^JaJ.B. Index $^JD@RD Akapit z list]^`*a*WWNum1 F*q*WWNum2 F*O*WWNum3 FPK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭V @l8b묮7J3J:t7͍7o,q)נTi n7^R|y _o֛~ J%|,U-RЅre1m1oKLylȒLXr:b 8Hؓr(s KP, W02= $-O 8IdZ}r鋷/~?}ů3Z%7~ۏ^}^ ÎsW}7gϯw8EA痓腈;q P -Qձ'* xord|"C0hq*[{8pc(& T\REXXz76رX~gxuD.鑾M. .SAΨkM|l#@A{h"QRC5d"ٝk 0e^kppدPfaid#$c=Ęlq#DQvIb )C&]u q@p?Y4p~5x ֔D2XvY%vgv'{St{;Yb<' ]ٹc,g:G]|:Ӆ3Eq*u-hu+`l L/Na$J!|r+~wZ}7;nV䤳.7pSM!&ćrźinf?Ӭo&U$Äq3WgɇkԁGzޣOFҮR'ǚa>ٙ`W 82gK"n8$*JI f%Lّ^vVx::l}3m|PJJ5?k>}P!aIl8HTI wv-,6,n+P-jYTۃ_.C4`^gW9GzSq]=4.in6 =g٩V/B㲱CjS rcqXbmY)hFRf?c%;B=z!k ʒp!HuIAD$%QW@c]C4:O&O2@a7VKipůVlO'+WʁC"B1Иfe|7s(]G4 Ѭ^jOWn?фawBС@3IV6PK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 0_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!@theme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK] 5" Vp Vp 8@0(  B S  ?Bookmark Bookmark1sz~& QT<?mp ux~3333333333E[W{i|$ jԶ^`.^`.pL^p`L...@ ^@ `.... ^` ..... L^`L ...... ^`....... ^`........ PL^P`L.........^`.^`.pL^p`L...@ ^@ `.... ^` ..... L^`L ...... ^`....... ^`........ PL^P`L.........^`.^`.pL^p`L...@ ^@ `.... ^` ..... L^`L ...... ^`....... ^`........ PL^P`L......... jW{iE[E[f1"<oEaDpOHq~@4PP PPUnknown G.[x Times New Roman5Symbol3. .[x Arial;Wingdings7..{$ Calibri;(SimSun[SO5. .[`)TahomaG. P<*Microsoft YaHei?. Lucida SansC.,.{$ Calibri LightA$BCambria Math"q8G8G5G6H6H!20zzC@P $P"<2! xx przemek Gmina MBynary Oh+'0p   , 8 DPX`hprzemekNormalGmina Mynary2Microsoft Office Word@F#@K@hڶ@hڶ6H ՜.+,D՜.+,, hp|  z  Tytu H AppVersion DocSecurityHyperlinksChangedLinksUpToDate ScaleCrop ShareDoc16.0000   !"#$%&'()*+,-.012345689:;<=>ARoot Entry F( ĿCData 1Table(WordDocument*"SummaryInformation(/DocumentSummaryInformation87CompObj{  F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q